Coronavirus SARS-CoV-2

Vorläufige Hinweise zur Testung von Patienten auf Infektion mit dem beta-Coronavirus SARS-CoV-2

Die Bezeichung für die durch das Virus ausgelöste Erkrankung ist COVID-19 (Coronavirus Disease 2019).

Auf der Website der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung finden Sie Antworten zu den häufigsten Fragen zu COVID-19:

https://www.infektionsschutz.de/coronavirus-sars-cov-2.html

Infektionsschutz­maßnahmen und Strategie

Die massiven Anstrengungen auf allen Ebenen des Öffentlichen Gesundheitsdienstes (ÖGD) verfolgen weiterhin das Ziel, die Infektionen in Deutschland so früh wie möglich zu erkennen und die weitere Ausbreitung des Virus so weit wie möglich zu verzögern.

Dadurch soll die Zahl der gleichzeitig Erkrankten so gering wie möglich gehalten und Zeit gewonnen werden, um weitere Vorbereitungen zu treffen, wie Schutzmaßnahmen für besonders gefährdete Gruppen, Behandlungskapazitäten in Kliniken zu erhöhen, Belastungsspitzen im Gesundheitssystem zu vermeiden und die Entwicklung antiviraler Medikamente und von Impfstoffen zu ermöglichen.

Aktuelle Fallzahlen, betroffene Länder und Informationen zu Risikogebieten sind unter www.rki.de/ncov-risikogebiete zu finden.

Die folgenden Empfehlungen wurden hauptsächlich den Hinweisen auf der Internetseite des Robert Koch Institutes entnommen. Sie sollen einen ersten Überblick verschaffen. Für aktuellste Empfehlungen verweden Sie bitte den Link zur entspechenden RKI-Website am Ende dieses Artikels!

Wann sollte eine Laboruntersuchung erfolgen?

Jeder Patient mit Symptomen einer COVID-19-Erkrankung sollte getestet werden.

Das sehen die aktuellen Kriterien des Robert Koch-Instituts vor. Bislang wurden Patienten mit akuten respiratorischen Symptomen vor allem dann getestet, wenn sie Kontakt zu einer infizierten Person hatten oder einer Risikogruppe angehörten. Die neueren Empfehlungen des Robert Koch-Instituts (RKI) sehen diese Einschränkungen nicht mehr vor, sodass auch bei leichten COVID-19-relevanten Symptomen ein Test durchgeführt werden kann. Die Entscheidung, wer auf SARS-CoV-2 untersucht wird, trifft der Arzt auf Basis der RKI-Kriterien (www.rki.de/covid-19-falldefinition). Danach sollte eine Testung bei Vorliegen von akuten Krankheitssymptomen wie Geruchs- oder Geschmacksstörungen, Temperaturerhöhung, Husten oder Halsschmerzen erfolgen. Siehe hierzu auch das jeweils aktuelle Flussdiagramm des RKI . Von einer Testung von asymptomatischen Personen wird aufgrund der unklaren Aussagekraft eines negativen Ergebnisses in der Regel abgeraten.

Als Orientierungshilfe dient das Schema des RKI zur COVID-19 Verdachtsabklärung

Eine nützliche Praxisinformation der KBV kann als PDF-Dokument über folgenden Link geladen werden: https://www.kbv.de/html/1150_44542.php

PCR-Nachweis

Zurzeit ist der direkte Erregenachweis mittels PCR Methode der Wahl.

Ein negatives PCR-Ergebnis schließt die Möglichkeit einer Infektion mit SARS-CoV-2 nicht vollständig aus. Falsch-negative Ergebnisse können z.B. aufgrund schlechter Probenqualität, unsachgemäßem Transport oder ungünstigem Zeitpunkt (bezogen auf den Krankheitsverlauf) der Probenentnahme nicht ausgeschlossen werden.

Die Proben sollten bei entsprechendem klinischen Anhalt differentialdiagnostisch auch auf andere in Frage kommende respiratorische Erreger (z.B. Influenzaviren) untersucht werden.

Probenmaterial für die PCR-Diagnostik

Der Nachweis von SARS-CoV-2 erfolgt aus einem tiefen Rachenabstrich, Sputum oder aus Rachenspülwasser mittels PCR. Bei negativem Testergebnis und dringendem klinischem Verdacht sollte eine zweite Probe getestet werden. Bei Patienten im späteren Verlauf der Erkrankung (Pneumonie, ARDS) kann der Rachenabstrich bereits wieder virenfrei sein, während noch infektiöse Viruslast in den unteren Atemwegen besteht, sodass die Gewinnung von Tracheobronchialsekret (Absaugung, keine BAL) erforderlich sein kann. Blut und Urin gelten bei COVID-19 Patienten als nicht infektiös. Häufig treten eine Leukopenie mit Lymphopenie, Thrombopenie, sowie CRP-, Transaminasen- und LDH-Wert Erhöhungen auf. Jedoch selten eine bis allenfalls geringe Procalcitonin-Erhöhung. Troponin-Erhöhungen sind wahrscheinlich häufig Ausdruck einer COVID19-assoziierten Kardiomyopathie, selten eines Myokardinfarktes.

Bei Abstrichen verwenden Sie bitte für den Virusnachweis geeignete Tupfer, z. B. das  eSwab-Abstrich-/Transportsystem (kein Agar-Tupfer)!

Werden Oro- und Nasopharynx abgestrichen, sollten die Tupfer gemeinsam in ein Medium-Röhrchen verbracht werden, um die Viruslast zu erhöhen.

Alle Proben sollten das Labor schnellstmöglich nach Entnahme erreichen. Erfolgt dies voraussichtlich innerhalb von 72 Stunden, kann die Probe bei 4°C gelagert und versendet werden.

Schnelltests

Die Berufsverbände der akkreditierten Medizinischen Labore und der Ärzte für Mikrobiologie, Virologie und Infektionsepidemiologie warnen vor Schnelltests zum Nachweis des Coronavirus. Daniela Huzly, Bundesvorsitzende des Berufsverbands der Ärzte für Mikrobiologie, Virologie und Infektionsepidemiologie (BÄMI) spricht sich deutlich gegen den Einsatz von Schnelltests bei Verdacht auf eine Infektion mit SARS-CoV-2 aus. „Aktuell vermarktete Schnelltests suchen nicht nach Erregern, sondern nach Antikörpern“, erklärt sie dazu. Antikörper sind bei Virusinfektionen aber meist frühestens eine Woche nach Erkrankungsbeginn nachweisbar, in der Regel sogar erst nach 14 Tagen. Zudem sei völlig ungeklärt, ob ein positiver Antikörpertest nicht durch eine frühere Infektion mit einem anderen Coronavirus verursacht sein könnte. Daher benötige jeder Schnelltest die Bestätigung durch einen PCR-Test aus einem Abstrich.

Antikörpernachweise

Der Stellenwert der Serologie muss in weiteren Studien, an denen aktuell intensiv gearbeitet wird, erst noch belegt werden!

Zum Nachweis akuter COVID-19 Infektionen ist der direkte Erregernachweis mittels Nukleinsäureamplifikation die Methode der Wahl. Mit dem Einsetzen der Immunreaktion und der damit einhergehenden Reduktion der Viruslast sinkt jedoch die Sensitivität von Direktnachweisen. Der Erreger ist nach ca. 10-14 Tagen nicht mehr verlässlich nachweisbar, Liu et al. (2020), weswegen ab dieser Phase serologische Verfahren zur Unterstützung herangezogen werden können. Es wurden folgende Einsatzgebiete für die Serologie beschrieben:

*             Rückverfolgung von Infektionsketten um bisher nicht erkannte, bereits länger andauernde oder zurückliegende Infektionen zu identifizieren und ggf. Maßnahmen einleiten zu können (Quelle: European Centres for Disease Control and Prevention (ECDC) – Technical Report – Novel coronavirus [SARS-CoV-2])

*             Entscheidungshilfe zur Entlassung von Patienten aus medizinischer Betreuung (Quelle: European Centres for Disease Control and Prevention (ECDC) – Technical Report – Novel coronavirus [SARS-CoV-2])

*             Identifizierung des Kontakts mit dem Erreger bzw. einer zurückliegenden Infektion mit SARS-COV-2 (Quelle: Bao et al., Reinfection could not occur in SARS-CoV-2 infected rhesus macaques, bioRxiv 2020.03.13.990226

*             Epidemiologische Untersuchungen in der Bevölkerung (Quelle: Robert-Koch Institut (RKI) – SARS-CoV-2 Steckbrief zur Coronavirus-Krankheit-2019 [COVID-19])

Immunität

Leider lässt sich mit ELISA-Techniken nicht nachweisen, ob die detektierten IgG-Antikörper neutralisierend gegen einen Erreger wirken. Ein solcher Nachweis gelingt in der Regel nur im Neutralisationstest. Im ELISA werden generell alle Antikörper, die an das beschichtete Antigen binden, nachgewiesen, unabhängig von deren Funktionalität. Gewisse Aussagen einer Protektion lassen sich für manche Erreger über die Auswahl des Antigens treffen. Allerdings ist für SARS-CoV-2 noch kein Epitop beschrieben, das die Synthese von protektiven Antikörpern auslöst, die eine sichere Immunität vermitteln.

Hinweise zu dem in unserem Labor eingesetzten Antikörpernachweis:

Für den serologischen Nachweis bieten wir den CE-zertifizierten Anti-SARS-CoV-2-ELISA der Firma Euroimmun zur separaten Detektion der Immunglobulinklassen IgA und IgG an. Warum kein IgM-Nachweis? Sowohl der IgA-/ als auch der IgG-Nachweis des Euroimmun-ELISA basiert auf rekombinantem S1-Strukturprotein und ermöglicht deswegen eine deutlich spezifischere Detektion, als dies bei der Erfassung von IgM-Antikörpern, die hauptsächlich gegen das hochkonservierte (N)-Protein gerichtet sind, der Fall ist. Die Gefahr der Detektion von kreuzreaktiven Antikörpern gegen andere Coronaviren mit dem Anti-SARS-CoV-2-ELISA (IgA) ist gegenüber einem IgM-Nachweis somit deutlich reduziert. Bitte beachten Sie, dass trotz dieser Bemühungen ein nicht unerheblicher Teil der Proben gesunder Blutspender, die vor der COVID19 Pandemie gewonnen wurden, positiv mit dem Anti-SARS-CoV-2-ELISA (IgA) bewertet wurde (bis zu 12,7%). Aus diesem Grund empfehlen wir, dass dieser ELISA nicht zum Screening asymptomatischer Personen eingesetzt wird, sondern nur bei der Nachverfolgung der Immunreaktion in Patienten mit bewiesener COVID-19 Anwendung findet.

Meldepflicht

Ärzte sind verpflichtet, alle begründeten Verdachts-, Krankheits- und Todesfälle im Zusammenhang mit dem Virus dem örtlichen Gesundheitsamt zu melden. Die Meldung – inklusive dem Namen und den Kontaktdaten der betroffenen Person – muss innerhalb von 24 Stunden erfolgen.

Um einen meldepflichtigen „begründeten Verdachtsfall“ handelt es sich laut RKI, wenn die Person Kontakt zu einem bestätigten Fall hatte oder innerhalb der letzten 14 Tage in einem vom RKI genannten Risikogebiet gewesen ist und Symptome wie Fieber, Heiserkeit, Husten oder Atemnot aufweist.

Abrechnung

Es wurde eine neue Gebührenordnungsposition 32816 in den Abschnitt 32.3.12 EBM aufgenommen. Sie gilt ab dem 01.02.2020 und ist mit 59,00 Euro bewertet. Leistungsinhalt ist der Nukleinsäurenachweis des neuartigen Coronavirus (Ovid-19) mittels RT-PCR und kann einmal am Behandlungstag abgerechnet werden. Die Vergütung erfolgt außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung. Bitte vergessen Sie nicht, die Ausnahmekennnummer 32006 in Ihrer Praxis-EDV einzutragen.

Die Untersuchungsindikation sollte unter Berücksichtigung der Kriterien des RKI nach ärztlichem Ermessen gestellt werden.

KBV und GKV-Spitzenverband haben zudem vereinbart, dass Fälle, bei denen ein klinischer Verdacht vorliegt oder eine Infektion mit dem 2019-nCoV nachgewiesen wurde, mit der Ziffer 88240 zu kennzeichnen sind. Ab dem 01.04.2020 soll diese Ziffer an jedem Behandlungstag eingetragen werden.

Kennzeichnung mit 88240: Diese Leistungen werden extrabudgetär vergütet

Der Arzt dokumentiert die Ziffer 88240 an allen Tagen, an denen er den Patienten wegen des klinischen Verdachts auf eine Infektion oder wegen einer nachgewiesenen Infektion mit dem Coronavirus behandelt. Dann bekommt er Folgendes extrabudgetär bezahlt:

  • alle Leistungen, die er an diesen Tagen für den Patienten durchführt
  • die Versicherten-, Grund- oder Konsiliarpauschale, auch wenn sie nicht an diesen gekennzeichneten Tagen abgerechnet wurde
  • die Zusatzpauschale für Pneumologie (GOP 04530 und 13650), auch wenn sie nicht an diesen gekennzeichneten Tagen abgerechnet wurde
  • die Zusatzpauschale fachinternistische Behandlung (GOP 13250), auch wenn sie nicht an diesen gekennzeichneten Tagen abgerechnet wurde.

Links

https://www.rki.de/DE/Content/InfAZ/N/Neuartiges_Coronavirus/nCoV_node.html